PPID RSUD I.A Moeis Samarinda | Beranda

DAFTAR PERMOHONAN

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap	:			Nomer Identitas (KTP/SIM/KTM)	:
NO Telp / Handphone	:			Email	:
Pekerjaan	:

ALAMAT LENGKAP

Alamat	:			Kelurahan	:
Kecamatan	:			Kota	:
Provinsi	:			Kode Pos	:

DATA PEMOHON

Rincian informasi yang dibutuhkan

:

Alasan & Tujuan Penggunaan Informasi

:

DATA INFORMASI

Format Bahan Informasi

:

Softcopy
Hardcopy

Cara Mendapatkan Bahan Informasi

:

PERNYATAAN*

Data & Informasi yang kami peroleh akan kami pergunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.